Le parcours de l’insuffisance cardiaque a débuté au début du mois d’Avril pour les patients hospitalisés en service de cardiologie (Médecine C).

Plusieurs informations clés ont été mises en place :

- Le Livret de suivi

- Le RDV à J +8 post hospitalisation auprès du Médecin traitant ou IPA

-  Le RDV à M 4 mois auprès du cardiologue référent :

- La mise en place de la télé expertise avec les cardiologues du CHIHC

- Les marqueurs biologiques NT pro BNP comme marqueurs de référence dans le suivi

- La mise en place d’un suivi Infirmier au domicile selon les besoins de suivi des patients

 - La participation aux séances individuelles ou collectives d’éducation thérapeutique  

- L’appel au médecin traitant en cas de signes de décompensation cardiaque

Depuis le début du mois d’Avril jusqu’à la mi- Mai, 21 patients en sortie d’hospitalisation ont bénéficié de ce parcours.

Afin d’harmoniser les pratiques, des webinaires ont été envoyés aux professionnels médicaux et paramédicaux. Si vous n’avez pas eu le temps de télécharger celui qui correspond à votre profession, n’hésitez pas à contacter Rachel Pianet qui se chargera de vous le transmettre.

Dans un souci d’amélioration continue, un questionnaire a été envoyé à l’ensemble des professionnels de la CPTS et des CPTS limitrophes, intervenant dans ce parcours, pour recueillir les premiers retours d’expérience.

Une réunion d’évaluation du parcours a eu lieu le 15 Juin s’appuyant entre autres, sur les résultats du questionnaire.

Vous pouvez les consulter au moyen du lien : https://docs.google.com/forms/d/1tW3NojL-YQ_QWh7lWJmGO-6BUbzFSWLyxY5D6xLnPw4/edit#responses

Si vous avez des questions ou remarques, vous pouvez en faire part à Rachel Pianet : coodination.ville.hopital@cpts-hdf.fr /06.06.11.46.41

Afin d’améliorer la prise en charge des patients atteints d’insuffisance cardiaque, un parcours de santé a été travaillé conjointement entre les cardiologues du CHIHC, les Infirmiers en Pratiques Avancées, les infirmiers Asalée et les diététiciens et est opérationnel depuis débutera avril 2023.

En tant que professionnels de santé proches des patients et identifiés comme étant au cœur de ce parcours, nous avons besoin de vous pour faire vivre ce parcours et ainsi éviter le risque de ré hospitalisation des patients.

Vous trouverez ci-après un récapitulatif des principales informations de ce parcours :

1. Le Livret de suivi (en pièce jointe)

-      Remis au patient à sa sortie d’hospitalisation avec en complément l'ECG de sortie et la « feuille conseils » pour les professionnels de santé

-      Ce livret devra toujours accompagner le patient dans ses différentes consultations médicales ou paramédicales, pièce joint

-      Ce livret est mis à disposition de tous les professionnels de santé et intervenants à domicile

1. Le RDV à J +8 post hospitalisation auprès du Médecin traitant ou IPA :

• Prise de RDV par l’interne du CHIHC (date et lieu renseignés sur le livret)
• Tampon et signature à apposer sur le livret lorsque le patient a eu son rdv pour vérification du suivi
• Rappel de la cotation de la consultation médicale en cabinet : G+MIC   et en visite VG + MD + MSH/MIC

• Vous retrouverez toutes les informations sur la cotation via le lien Ameli :   https://www.ameli.fr/doubs/medecin/exercice-liberal/facturation-remuneration/consultations-actes/tarifs/tarifs-generalistes/tarifs-metropole

1. Le RDV à M 4 mois auprès du cardiologue référent :

• Prise de RDV par l’interne ou secrétariat du CHIHC, date et lieu renseignés sur le livret
• Tampon et signature à apposer sur le livret lorsque le patient a eu son rdv pour vérification du suivi

• Les marqueurs biologiques NT pro BNP sont les marqueurs de référence dans le suivi. Les cardiologues et les laboratoires LPA / biogroup sont en accord avec cette décision. Sur les ordonnances, il faut ajouter à la prescription de biologie NT pro BNP, la mention « non substituable »

1. La mise en place de la télé expertise avec les cardiologues du CHIHC :

• Les demandes sont traitées par 1/2 journée

1. La mise en place d’un suivi Infirmier au domicile selon les besoins de suivi des patients : (pièces jointes)

• Prescription de 15 séances de surveillance et de prévention à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque (Acte infirmier article 5 ter, cotable AMI 5.8)

Ou

• Prescription de 3 séances « surveillance et observation d’un patient à domicile » (article 10 cotable pour la séance initiale AMI 5.1 puis AMI 4.6, 2ème et 3ème séance)

1. La participation aux séances individuelles ou collectives d’éducation thérapeutique :

• Suivi individuel auprès des Infirmiers Asalée des MSP
• Journée atelier d’éducation thérapeutique du CHI-HC (pièce jointe)

1. Le rôle des pharmaciens :

• Repérage des signes d’alerte de décompensation et observance du traitement

1. Le rôle des intervenants à domicile :

• Surveillance et identification des signes de décompensation cardiaque

• Contacter le médecin traitant en cas de signes de décompensation cardiaque

• En cas de nécessité, vous pouvez joindre les cardiologues au 03.81.38.67.29