Renseignements :

- Adhésion d’une structure = Adhésion collective à remplir par le responsable de la structure (pharmacie, hôpital, association...) pour l'ensemble des professionnels
Nom de la structure :
Nom du représentant de la structure :
Numéro SIRET ou SIREN (obligatoire) :
Adresse d’exercice :
Code postal et ville :
Téléphone :
Adresse mail :

- Adhésion d’un professionnel libéral = Adhésion individuelle y compris les professionnels exerçant en MSP ou ESP
Nom du professionnel :
Profession :
Numéro ADELI ou RPPS (obligatoire) :
Adresse d’exercice :
Code postal et ville :
Téléphone :
Adresse mail :

La cotisation est prévue pour la période du 01 janvier au 31 décembre de chaque année
Elle est destinée à valoriser l’association au travers du nombre d’adhérents et ainsi représenter une force indispensable dans la négociation avec les instances, des projets et actions à mener.

Pour rappel, tout professionnel souhaitant être indemnisé du temps passé à travailler pour la CPTS (après accord de cette dernière), devra être à jour de sa cotisation.

Montants des cotisations fixés lors de la dernière Assemblée Générale :
- Professionnel de santé libéral : 10 € par professionnel ou 60€ pour les médecins participant aux FMC médicales (quelque soit le nombre de participations)

- Pharmacies : 10€ par pharmacien (titulaire(s) et adjoint(s) )

- Structure (hôpital, association...)

de moins de 25 salariés : 50€ pour l’ensemble des professionnels de santé/social de la structure
de 25 à 50 salariés : 100€ pour l’ensemble des professionnels de santé/social de la structure
de plus de 50 salariés : 200€ pour l’ensemble des professionnels de santé/social de la structure

Mode de paiement :

- De préférence paiement en ligne par CB via assoconnect

- Possibilité de virement :
o IBAN : FR76 1027 8086 0000 0220 1130 186
o BIC : CMCIFR2A
Attention : n’oubliez pas d’indiquer votre nom et votre prénom pour tout virement

- Chèque ou espèces impossible : veuillez contacter la CPTS

En adhérant, vous acceptez l’utilisation de vos coordonnées mentionnées ci-dessus par la CPTS entre Doubs et Jura pour son fonctionnement

Formulaire d'adhésion à la CPTS entre Doubs et Jura

Paiement en ligne